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お名前　必須	（例）埼玉　太郎
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ローマ字　必須	（例）TARO　SAITAMA
会社名　（組織名）　任意
性別　必須	男性　 女性
年齢　任意	〜お選びください〜 ２２歳以下 ２３歳〜２５歳 ２６歳〜３０歳 ３１歳〜３５歳 ３６歳〜４０歳 ４１歳〜５０歳 ５１歳〜６０歳 ６１歳〜７０歳 ７１歳以上
職業　任意	〜お選びください〜 経営者 会社役員 部長職 課長職 係長・主任職 一般社員・職員 公務員 自営業 自由業（フリーランス） 派遣社員・契約社員 パート・アルバイト 学生 主婦 求職中 定年退職者 その他
業種　任意	〜お選びください〜 企画・マーケティング 仕入・バイヤー 人事・労務 総務・法務 宣伝・広報 財務・会計 一般事務 秘書 コーチ セラピスト・カウンセラー 講師・研修トレーナー コンサルタント 経営・企画戦略・統括 投資・Ｍ＆Ａ 通訳・翻訳 技術（ＩＴ系） 技術（ＩＴ系以外） 医師・医療関係 看護師 教員 介護系 会計士・税理士 弁護士 司法書士・行政書士 俳優・歌手 アナウンサー・声優 その他専門職 その他
職種　任意	〜お選びください〜 製造 流通 卸売 小売 商社 銀行 証券 保険 その他金融業 不動産 建設業 製薬会社 医療 福祉 教育 士業 旅行 広告 出版 メディア・マスコミ インフラ系 コンサルティング 人材サービス ITソフトウェア・情報処理 政府・自治体 美容・ファッション系 サービス業 飲食業 娯楽 非営利団体 その他
住所　必須	郵便番号 〜お選びください〜 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 都道府県名 市区町村 番地 建物・マンション名
電話番号　（半角）　必須	（例）090-****-**** ※日中ご連絡がとれる場所 （携帯電話など） をご記入ください。
FAX番号　（半角）　任意
メールアドレス　 必須	※半角英数字で入力してください。 （再度入力） ※メールアドレスを再度ご確認のうえ、コピーせずにご記入ください。
■ カウンセリング　必須	下記のコースの中から、ご希望のセッションスタイルをお選びください。
	セッションスタイル		回数・時間	価 格
・ 「個人カウンセリング」 セッション		対面セッション	１回　60分のセッション	10,000円 （税込）＋交通費
		電話セッション	１回　60分のセッション	8,000円 （税込）＋通信費
・ 「グループカウンセリング」 セッション		対面セッション	１回　60分のセッション	12,000円 （税込）＋交通費
		電話セッション	１回　60分のセッション	10,000円 （税込）＋通信費
お支払方法　必須		銀行振込 （埼玉りそな銀行） ※お申し込みが完了後、ご利用金額が明記された自動確認メールをお送り致します。 ※自動確認メールに記載しております口座にお振込み下さい。 ※振込手数料はお客様のご負担となります。 ※お申込み日より、「１週間以内」にお振込みをお願い致します。詳しくは お支払方法
		クレジット決済 （PayPal ペイパル） ※お申し込みが完了後、ご利用金額が明記された自動確認メールをお送り致します。 ※自動確認メールに記載しておりますアドレスより、手続きをお願い致します。 ※クレジット決済のご利用は、「エグゼクティブ」・「企業様向けコーポレート」はご利用出来ません。 ※お申込み日より、「１週間以内」にお手続きをお願い致します。詳しくは お支払方法
記入欄　必須 ※受けたいカウンセリングの「目的」を 　 簡単にご記入ください。 ※ご意見・ご要望、 　 受講の動機などを ご記入ください。

　

ご案内

• ご入金の確認をもって、正式な受付とさせていただきます。
• 「対面セッション」の交通費は、毎回セッション終了時にお支払い頂くか、
  または、セッション場所が固定の場合に限り「回数×往復」の交通費を事前に、
  全額お支払頂く方法をご選択いただけます。
  宿泊が必要な場合は、別途宿泊代をご負担いただきます。
  ※交通費は、民間の交通機関を使用した金額となります。
  ※お支払方法のご選択は、セッションの打合せ時に当社よりご確認をさせて頂きます。
• 「電話セッション」の通信料は、お客様のご負担となります。
  ※お客様から当社指定の電話番号に、お電話を頂く方法でご負担いただきます。
• メールアドレスの誤入力により、自動返信メールが届かない場合がございます。
  自動返信メールが届かない場合は、弊社までご連絡ください。
• 迷惑メールなどの受信拒否設定をされている場合は、お申込み前に解除をお願い致します。
• 迷惑メールフォルダに、振り分けられることがございますのでご確認ください。
• 尚、システム障害などにより、ご返信ができない場合がございます。
  返信がない場合は、お電話でその旨お問い合わせください。

個人情報の取扱いについて

• ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせへの対応および確認のためのみに利用します。
• また、この目的のためにお問い合わせの記録を残すことがあります。